Amasra’daki maden ocağında yaşanan patlamaya ilişkin İl Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin ayrıntıları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, aynı ve diğer vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile şüpheli ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında olduğu 350 kişinin ifadeleri ile denetim raporlarının sonuçlarına yer verildi.
Tüm sensörler devre dışı kaldı
Olay günü saat 17.56 itibarıyla ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm değerlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı şekilde devam ettiği (1.69), saat 18.10 itibarıyla sensör değerinin 0.00 seviyesine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın etkisiyle tüm sensörlerin devre dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı zaman ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması neticesinde ortama aynı anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
'Arızaya rağmen üretim görevlilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır'
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, veri alınamıyor.” şeklinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair herhangi bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin yeterli çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki vantilatör değerinin temiz havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği ancak bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen üretim görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama görevlilerinin arızaları gidermediği ayrıca zorunlu hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” ifadesine yer verildi.
Belirtilen hususlardan sorumlu kişilerin görevlerini ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“Zafiyet ve ihmal noktası…”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, değerlendirme ve analize tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyle devam edildi:
Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma işlemi veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.
“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür.” ifadesi yer alan fezlekede, maden işçilerinin, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üzerinde almış gibi gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
“Göstermelik tedbirler alınmış”
Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların zamanında giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda görevli mühendis ve şef statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, bazı personelin ise ocağa inmedikleri halde ocağa inmiş gibi gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.
Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemeden önce haber geldiği, göstermelik tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen personelin kendi lambalarının dışında başka çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış gibi gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan seviyesinin ikaz/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu ifade edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi yer aldı.
Havalandırma vantilatörü değerleri 355 kez alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 kez alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “izleme merkezi”nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki görevli bulunması gerekirken, bir görevlinin bulunduğu aktarılan fezlekede, olay günü izleme merkezinde çalışan bir görevlinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme verilerini bir arada takiple kullanamadığı/kullanmasının mümkün olmadığı, gerekli personel planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
“Kaçınılmaz kıldı”
Fezlekede, şu ifadeler yer aldı:
Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir süredir disiplinsiz bıraktığı, özellikle iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin yetkin ve norm kadroya uygun olmaması, hatta müessesede 43 yıldır görevli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri birçok konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.